1150 Boulevard de la Grande-Allée, suite 102, Boisbriand, QC J7G 2T4
Je soussignée(e), ChoisirMlleMmeM. , donne par la présente mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par Centre Dentaire Paradis dans le but de me fournir des services dentaires.
Je reconnais avoir reçu des informations sur la manière dont mes renseignements personnels seront collectés, utilisés, partagés, stockées et protégées.
Je reconnais avoir reçu des informations sur mes droits relatifs à mes renseignements personnels.
Les informations précédentes se retrouvent dans la politique de confidentialité de Centre Dentaire Paradis.
Je comprends que le consentement est valide tant que je suis patient de Centre Dentaire Paradis et que je peux retirer mon consentement à la collecte et à l'utilisation de mes renseignements personnels à tout moment selon la procédure décrite dans la politique de confidentialité de Centre Dentaire Paradis. Cependant, cela pourrait empêcher Centre Dentaire Paradis de me fournir des services dentaires
J'ai lu et compris les informations ci-dessus et consens volontairement à la collecte et à l'utilisation de mes renseignements personnels telle que décrite.
Signature
Nom imprimé : ____ _________________
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