1150 Boulevard de la Grande-Allée, suite 102, Boisbriand, QC J7G 2T4
Je soussignée(e), ChoisirMlleMmeM. , donne par la présente mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation des renseignements personnels de la personne mineure, dont je suis le/la tuteur/trice légal(e), par Centre Dentaire Paradis dans le but de lui fournir des services dentaires.
Je reconnais avoir reçu des informations sur la manière dont ses renseignements personnels seront collectés, utilisés, partagés, stockées et protégées.
Je reconnais avoir reçu des informations sur ses droits relatifs aux renseignements personnels.
Les informations précédentes se retrouvent dans la politique de confidentialité de Centre Dentaire Paradis.
Je comprends que le consentement est valide tant que la personne mineure est patiente de Centre Dentaire Paradis et que je peux retirer le consentement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels de _________________ à tout moment selon la procédure décrite dans la politique de confidentialité de Centre Dentaire Paradis. Cependant, cela pourrait empêcher Centre Dentaire Paradis de lui fournir des services dentaires.
J'ai lu et compris les informations ci-dessus et consens volontairement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels telle que décrite.
Signature
Nom imprimé : ____ _________________
Nom imprimé de la personne mineure : _________________
Date :
